موارد تشخیص جراحی متابولیک و باریاتریک انجمن جراحی متابولیک و باریاتریک آمریکا (ASMBS) و فدراسیون بین‌المللی جراحی چاقی و امراض متابولیک (IFSO) در سال ۲۰۲۲ را در این مطلب خواهید خواند.
عمل جراحی متابولیک و باریاتریک (Metabolic and bariatric surgery) به افرادی با شاخص توده بدنی (BMI) بیشتر از ۳۵ صرف‌نظر از وجود یا عدم وجود همراهی امراض یا شدت امراض توصیه می‌شود.
افراد مبتلا به بیماری متابولیک با شاخص توده بدنی 30 الی 34.9 نیز باید جراحی متابولیک و باریاتریک را مدنظر قرار دهند. آستانه شاخص توده بدنی جمعیت آسیایی به نحوی است که شاخص توده بدنی بالاتر از ۲۵ نشان‌دهنده چاقی بالینی است و جراحی متابولیک و باریاتریک به افراد با شاخص توده بدنی بالاتر از 27.5 توصیه می‌شود.
همچنین می‌توان جراحی لاغری را بر روی کودکان و نوجوان‌های منتخب انجام داد.
سی سال قبل موسسه ملی بهداشت (National Institutes of Health) کنفرانس توسعه اجماع را برگزار کرد که در آن بیانیه‌ای در خصوص جراحی معده برای چاقی شدید منتشر شد و این بیانیه بازتاب ارزیابی تخصصی دانش پزشکی در آن زمان بود. به‌طور خاص هدف این بیانیه رسیدگی به درمان چاقی شدید با عمل جراحی و معیارهای گزینش، اثربخشی و ریسک‌های درمان‌های جراحی برای چاقی شدید و ضرورت تحقیقات آتی و کاوش همه‌گیر شناختی این روش‌های درمانی بود و توصیه‌های خاصی برای طبابت در این بیانیه ارائه‌شده بود. ازجمله این توصیه‌ها این بود که طرح‌های غیر جراحی به‌عنوان درمان اولیه چاقی شدید اولویت دارند و مراقبت پزشکی مادام‌العمر نیز باید تا پس از عمل جراحی ادامه داشته باشد.
ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، بیمارستان‌ها و شرکت‌های بیمه بیانیه اجماع نظر موسسه ملی بهداشت در سال ۱۹۹۱ را به‌عنوان استاندارد مورداستفاده به‌عنوان معیار گزینش برای انجام جراحی باریاتریک در نظر گرفتند. شاخص توده بدنی بالاتر از ۴۰ یا شاخص توده بدنی بالاتر از ۳۵ همراه با همبودی امراض به‌عنوان آستانه عمل جراحی در سرتاسر جهان اعمال می‌شود.
از زمان انتشار این بیانیه، صدها پژوهش در مورد همه‌گیری چاقی در جهان و تجربه جهانی از جراحی متابولیک و باریاتریک منتشرشده است که تا حد زیادی آگاهی از چاقی و درمان آن را افزایش داده است. چاقی که اکنون به‌عنوان بیماری مزمن شناخته می‌شود با وضعیت التهابی مزمن درجه پایین و اختلال در عملکرد سیستم ایمنی همراه است. گمان می‌رود که وضعیت طولانی‌مدت التهاب منجر به اختلال در مکانیسم‌های تعادل زیستی و درنتیجه اختلالات متابولیکی می‌شود که معمولاً مسیرهایی ازجمله تولید سیتوکین، آدیپوکین‌ها، هورمون‌ها و واکنش‌دهنده‌های فاز حاد در آن نقش دارند اگرچه نقش آنها به‌روشنی مشخص نشده است.
با افزایش تجربه جهانی در خصوص جراحی متابولیک و باریاتریک، مطالعات طولانی‌مدت ثابت کرده‌اند که این عمل جراحی درمان مؤثر و پایدار چاقی شدید و بیماری‌های همبودی با آن است. مطالعات انجام‌شده با پیگیری بلندمدت در دهه‌های بعد از بیانیه جمعی موسسه ملی بهداشت سال ۱۹۹۱ به‌طور مداوم نشان داده‌اند که جراحی متابولیک و باریاتریک در مقایسه با درمان‌های غیر عمل جراحی نتایج کاهش وزن بهتری به همراه دارد. مطالعات متعددی بهبود قابل‌توجه بیماری‌های متابولیک و همچنین کاهش کلی مرگ‌ومیر پس از عمل جراحی را گزارش دادند که مؤید اهمیت این روش درمانی است.
در حال حاضر ایمنی عمل جراحی باریاتریک به‌طور کامل تحت مطالعه و بررسی قرار دارد. میزان مرگ‌ومیر ناشی از عمل بسیار پایین است و بین 0.2 تا 0.03 درصد متغیر است؛ بنابراین، جای تعجب ندارد که جراحی متابولیک و باریاتریک به یکی از متداول‌ترین عمل‌های جراحی در جراحی عمومی تبدیل‌شده است.
هر عمل جراحی با عوارضی همراه هست، حتی احتمال مرگ نیز گاهی وجود دارد. درمورد خطر مرگ در عمل اسلیو معده نیز نمی‌توان این احتمال را انکار کرد، اما مهم...
عمل‌های جراحی متداول نیز تکامل پیدا کردند. عمل‌های ایمن‌تر و مؤثرتر جایگزین عمل‌های جراحی قدیمی‌تر شده‌اند. در بیانیه جمعی موسسه ملی بهداشت سال ۱۹۹۱ گاستروپلاستی عمودی (vertical banded gastroplasty ) و جراحی بایپس روکس – ان – وای (Roux-en-Y gastric bypass) به‌عنوان روش‌های غالب جراحی بالینی آن زمان توصیف شدند. در حال حاضر، عمل اسلیو معده و جراحی بایپس روکس–ان-وای عمل‌های جراحی متداول هستند که تقریباً ۹۰ درصد از کل عمل‌های جراحی انجام‌شده در سراسر جهان هستند و نتایج میان‌مدت و بلندمدت هرکدام به‌خوبی مطالعه شده‌اند.
دیگر عمل‌های انجام‌شده عبارتند از: حلقه گذاری قابل تنظیم معده (adjustable gastric banding)، انحراف بیلیو پانکراتیک با دیودنال سوییچ (biliopancreatic diversion with duodenal switch) و بایپس تک آناستوموزی (one-anastomosis gastric bypass). گاستروپلاستی عمودی قبلاً انجام می‌شده و دیگر اجرا نمی‌شود و در طول دهه گذشته محبوبیت حلقه گذاری قابل تنظیم معده به‌طور قابل‌توجهی کاهش‌یافته است. در حال حاضر جراحی‌های متابولیک و باریاتریک ترجیحاً با استفاده از روش‌های جراحی با کمترین میزان تهاجم انجام می‌شوند (لاپاراسکوپی یا رباتیک).
با توجه به افزایش قابل‌توجه آگاهی در خصوص بیماری چاقی و به‌طورکلی مدیریت آن و به‌طور خاص افزایش آگاهی در خصوص جراحی‌های متابولیک و باریاتریک، انجمن جراحی متابولیک و باریاتریک آمریکا و فدراسیون بین‌المللی جراحی چاقی و امراض متابولیک گرد هم آمده‌اند تا در مورد اطلاعات علمی موجود در مورد موارد تشخیص جراحی متابولیک و باریاتریک و جراحی آن بیانیه‌ای مشترک ارائه دهند.
معیارها برای عمل جراحی باریاتریک
شاخص توده بدنی (BMI)
به‌رغم کاستی‌های شاخص توده بدنی برای طبقه‌بندی دقیق بیماران مبتلا به چاقی از لحاظ خطرات سلامت در آینده، شاخص توده بدنی عملی‌ترین و پرکاربردترین معیار مورداستفاده برای شناسایی و طبقه‌بندی بیماران دارای اضافه‌وزن یا بیماران مبتلا به چاقی است. در حال حاضر جراحی متابولیک و باریاتریک مؤثرترین درمان مبتنی بر شواهد برای درمان چاقی در تمام دسته‌بندی‌های شاخص توده بدنی است.
شاخص توده بدنی 30 تا 34.9
چاقی درجه 1 (BMI 30 الی 34.9)یک بیماری تعریف‌شده است که باعث ابتلا به بیماری‌های همبودی پزشکی و روانی متعدد یا تشدید آنها، کاهش طول عمر و اختلال در کیفیت زندگی می‌شود.
مطالعات گذشته‌نگر و آینده‌نگر در مقیاس بزرگ مؤید این ایده هستند که جراحی متابولیک و باریاتریک باید به‌عنوان راهکار درمانی بیماران مبتلا به چاقی درجه 1 در نظر گرفته شود که با روش‌های غیر جراحی نتوانستند به‌طور قابل‌توجهی وزن کم کنند یا بیماری‌های همبودی آنها بهبود نیافته است.
یافته‌های اولیه، سازمان‌های بین‌المللی دیابت را بر آن داشت تا در تأیید جراحی متابولیک و باریاتریک برای بیماران دارای شاخص توده بدنی کمتر از 35 و مبتلابه دیابت نوع 2 بیانیه مشترکی منتشر کنند. امینیان (Aminian) و همکاران خلاصه‌ای از داده‌های در دسترس از آزمایش‌ها کنترل‌شده تصادفی (RCT)، متاآنالیزها و مطالعات مشاهده‌ای در خصوص افراد با شاخص توده بدنی کمتر از ۳۵ ارائه داده‌اند. این داده‌ها به‌طور مداوم کاهش وزن و مزایای متابولیک جراحی متابولیک و باریاتریک در افراد مبتلابه چاقی درجه 1 را نشان می‌دهند.
نون (Noun) و همکاران بیش از ۵۰۰ بیمار متوالی با شاخص توده بدنی کمتر از ۳۵ را تحت مطالعه قراردادند که تحت جراحی متابولیک و باریاتریک قرار گرفتند و در طول پنج سال کاهش وزن قابل‌توجه و بهبود دیابت، فشارخون بالا و دیس لیپیدمی را تجربه کردند.
در یک مطالعه گروهی با بیش از ۱۰۰۰ بیمار، انجام جراحی متابولیک و باریاتریک بر روی افراد با شاخص توده بدنی کمتر از ۳۵ به نرخ بالای بهبود بیماری‌های مرتبط با چاقی دست‌یافت و نرخ بهبود در این افراد نسبت به انجام جراحی متابولیک و باریاتریک بر روی افراد با BMI بالاتر از ۳۵ که به شاخص توده بدنی کمتر از ۲۵ رسیده بودند، بیشتر بود.
اکرام الدین (Ikramuddin) و همکاران و شوئر (Schauer) و همکاران به نتایجی دال بر بهبود دیابت و کاهش وزن بیشتر پس از جراحی متابولیک و باریاتریک در آزمایش‌های کنترل‌شده تصادفی شامل زیرمجموعه‌ای از بیماران با BMI کمتر از ۳۵ دست یافتند. یک آزمایش کنترل‌شده تصادفی ۳ بازویی که در آن ۴۳ درصد از افراد به چاقی درجه 1 مبتلا بودند، نشان داد که جراحی متابولیک و باریاتریک برای بهبود دیابت نوع ۲ سه سال پس از جراحی نسبت به مداخله در سبک زندگی نتایج بهتری به همراه دارد.
علاوه بر این، آزمایش‌های تصادفی که به‌طور خاص برای مطالعه جمعیت با BMI کمتر از ۳۵ طراحی شدند نیز حاکی از مزایای قابل‌توجه جراحی متابولیک و باریاتریک بر روی افراد مبتلابه چاقی درجه 1 در مقایسه با سایر روش‌های درمانی هستند. اوبراین (O’Brien) و همکاران، در یک آزمایش کنترل‌شده تصادفی درمان غیر جراحی یا جراحی متابولیک و باریاتریک بر روی ۸۰ بیمار دارای شاخص توده بدنی 30 تا 35 نشان دادند بیمارانی که تحت جراحی متابولیک و باریاتریک قرار می‌گیرند، کاهش وزن بلندمدت و بهبود بیشتر در بیماری‌های متابولیک را تجربه می‌کنند. پیگیری کوتاه‌مدت تصادفی بیماران مبتلابه دیابت نوع ۲ حاکی از بهبود قابل‌توجه دیابت و کاهش وزن افراد پس از جراحی متابولیک و باریاتریک در مقایسه با مدیریت وزن پزشکی بود.
در یک مطالعه بر روی ۵۱ بیمار مبتلابه دیابت نوع 1 که به‌صورت تصادفی به دو گروه درمان طبی یا درمان طبی به‌علاوه جراحی متابولیک و باریاتریک تقسیم شدند، مشخص شد گروهی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند تا ۲ سال بعد از عمل دیابت را بهتر کنترل کردند.
در افراد با BMI کمتر از ۳۵ نسبت به افراد با BMI بیشتر از ۳۵ کاهش وزن طبی دوام بیشتری دارد؛ بنابراین توصیه می‌شود که قبل از در نظر گرفتن درمان چاقی با جراحی، درمان غیر جراحی انجام شود. بااین‌حال، اگر تلاش‌ها در درمان چاقی و بیماری‌های مرتبط با چاقی مانند دیابت نوع ۲، فشارخون بالا، دیس لیپیدمی، وقفه تنفسی در خواب (آپنه)، بیماری‌های قلبی عروقی (برای مثال بیماری عروق کرونر، نارسایی قلبی، فیبریلاسیون دهلیزی)، آسم، بیماری کبد چرب و استئاتوهپاتیت غیرالکلی، بیماری مزمن کلیه، سندروم تخمدان پلی‌کیستیک، ریفلاکس معده، سودوتومور مغزی و بیماری‌های استخوانی و مفصلی توفیقی نداشته‌اند، جراحی متابولیک و باریاتریک برای افراد مبتلابه چاقی درجه 1 گزینه مناسبی است.
شاخص توده بدنی بالاتر از ۳۵
با توجه به وجود داده‌های علمی موثق در مورد ایمنی، اثربخشی و مقرون‌به‌صرفه بودن جراحی متابولیک و باریاتریک در بهبود بقا و کیفیت زندگی بیماران با شاخص توده بدنی ۳۵ و بالاتر، صرف‌نظر از ابتلا یا عدم ابتلای این افراد به اختلالات آشکار مرتبط با چاقی، جراحی متابولیک و باریاتریک به‌شدت به این بیماران توصیه می‌شود. گزینه‌های فعلی درمان غیر جراحی بیماران با شاخص توده بدنی ۳۵ و بالاتر برای کاهش قابل‌توجه و پایدار وزن به‌منظور بهبود قابل‌توجه سلامت عمومی آنها مؤثر نیستند. مشکلات فیزیکی مربوط به اضافه وزن، بیماری‌های تشخیص داده نشده مرتبط با چاقی، خطر ابتلا به بیماری‌های مرتبط با چاقی در آینده و کاهش کیفیت زندگی به دلیل مشکلات فیزیکی و ذهنی چاقی، سلامت عمومی افراد مبتلابه چاقی متوسط تا شدید را تهدید می‌کنند. حتی اگر این افراد به بیماری‌های مرتبط با چاقی مبتلا نباشند. ازاین‌رو، به این جمعیت جراحی متابولیک و باریاتریک توصیه می‌شود.
آستانه شاخص توده بدنی در جمعیت آسیایی
سازمان بهداشت جهانی اصطلاحات اضافه‌وزن و چاقی را بر اساس آستانه شاخص توده بدنی تعریف می‌کند. موسسه ملی بهداشت در بیانیه اجماع جمعی خود در سال ۱۹۹۱، بیان کرد که خطر ابتلا به بیماری‌های مرتبط با چاقی با میزان اضافه‌وزن تناسب دارد. بااین‌حال، شاخص توده بدنی برحسب جنس، سن، قومیت، یا توزیع چربی فرد نیست و تنها تقریبی از چاقی محسوب می‌شود.
خطر بیماری در بیمار با شاخص توده بدنی 30 با تجمع چربی احشایی و خارج از موقعیت طبیعی و متعاقب آن بیماری متابولیک و قلبی عروقی به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از بیمار با شاخص توده بدنی 40 است که بافت چربی او عمدتاً در اندام تحتانی انباشته‌شده است. در جمعیت آسیایی در مقایسه با جمعیت غیر آسیایی، افراد با شاخص توده بدنی پایین‌تری به دیابت و بیماری‌های قلبی عروقی مبتلا می‌شوند؛ بنابراین، مناطق ریسک شاخص توده بدنی در این جمعیت باید در آستانه 25 تا 5/27 تعریف شود؛ بنابراین، در جمعیت‌های خاص نباید صرفاً بر اساس آستانه‌های شاخص توده بدنی متعارف از جراحی متابولیک و باریاتریک امتناع شود.
حداقل و حداکثر سن جراحی باریاتریک
جراحی باریاتریک در جمعیت مسن‌تر
هم‌زمان با اثبات ایمنی جراحی متابولیک و باریاتریک، در طول چند دهه گذشته این عمل جراحی با موفقیت بر روی بیماران مسن‌تر ازجمله افراد بالای 70 سال انجام‌شده است.
در جمعیت 70 تا 79 ساله در مقایسه با جمعیت جوان نرخ عوارض پس از عمل جراحی متابولیک و باریاتریک نسبتا بالاتر است، اما بازهم مزایای قابل‌توجه کاهش وزن و بهبود بیماری‌های همبودی با چاقی را فراهم می‌کند. درواقع، وجود بیماری‌های مرتبط با چاقی و انتخاب عمل نسبت به صرفاً سن پیامدهای نامطلوب 30 روزه را پیش‌بینی می‌کند. همانند دیگر عمل‌های جراحی، این سؤال که آیا باید یک حد سنی وجود داشته باشد، سؤالی پیچیده است. تغییرات فیزیولوژیک مربوط به افزایش سن ممکن است بر کارایی جراحی متابولیک و باریاتریک، بروز عوارض بعد از عمل و توانایی بیماران مسن برای بهبودی از عمل جراحی تأثیر داشته باشند. بااین‌حال، به نظر می‌رسد که غیر از سن، عواملی مانند ضعف، ظرفیت شناختی، وضعیت سیگار کشیدن و عملکرد اندام انتهایی (end-organ) نقش مهمی در موفقیت جراحی متابولیک و باریاتریک دارند.
ضعف نسبت به سن به‌تنهایی، به‌طور مستقل میزان عوارض بعد از عمل جراحی متابولیک و باریاتریک را افزایش می‌دهد. علاوه بر این، هنگام بررسی جراحی متابولیک و باریاتریک در بیماران مسن‌تر، خطر جراحی باید در برابر خطر ابتلا به بیماری‌های مرتبط با چاقی ارزیابی شود؛ بنابراین، هیچ مدرکی دال بر محدودیت سنی در بیماران متقاضی جراحی متابولیک و باریاتریک وجود ندارد، اما گزینش دقیق با توجه به ارزیابی ضعف توصیه می‌شود.
جراحی باریاتریک در کودکان و نوجوانان
کودکان و نوجوانان مبتلابه چاقی بار بیماری و بیماری‌های همبودی با چاقی را تا بزرگسالی حمل می‌کنند و خطر مرگ‌ومیر زودرس و عوارض ناشی از اختلالات چاقی در آنها افزایش پیدا می‌کند.
جراحی متابولیک و باریاتریک در جمعیت زیر ۱۸ سال ایمن است و کاهش وزن و بهبود پایدار در بیماری‌های مرتبط با چاقی را به همراه دارد. نوجوانان مبتلابه چاقی شدید که تحت جراحی بایپس روکس – ان – وای قرارگرفته‌اند در مقایسه با نوجوانان تحت مدیریت پزشکی برای کاهش وزن، کاهش وزن قابل‌توجه و بهبود بیماری‌های قلبی عروقی را تجربه می‌کنند. علاوه بر این، نتایجی از بهبود فشارخون و دیس لیپیدمی تا ۸ سال پس از عمل جراحی به‌دست‌آمده است. مطالعات دیگری با ارزیابی طولی آینده‌نگر پایگاه داده جراحی باریاتریک نوجوانان (Teen – LABS) کاهش وزن قابل‌توجه و بهبود پایدار در عوامل خطر قلبی – عروقی و دیابت نوع ۲ نوجوانانی را نشان دادند که تحت جراحی متابولیک و باریاتریک قرار گرفتند.
علاوه بر این، داده‌ها نشان می‌دهند که جراحی بایپس روکس – ان – وای ازلحاظ درمان دیابت نوع ۲ و فشارخون بالا در نوجوانان در مقایسه با بزرگسالان مزایای بیشتری دارد. داده‌های آینده‌نگر حاکی از کاهش وزن دائمی و بهبود بیماری‌های مرتبط با چاقی در بیماران ۵ ساله است.
انجمن پزشکان اطفال آمریکا و انجمن جراحی متابولیک و باریاتریک آمریکا انجام جراحی متابولیک و باریاتریک بر روی کودکان / نوجوانان با شاخص توده بدنی بالاتر از ۱۲۰ درصد از صدک ۹۵ (چاقی درجه 2) و مبتلابه بیماری‌های مرتبط با چاقی یا کودکان دارای شاخص توده بدنی بالاتر از ۱۴۰ درصد صدک ۹۵ (چاقی درجه 3) را توصیه می‌کند. علاوه بر این، جراحی متابولیک و باریاتریک تأثیری منفی بر رشد بلوغ یا رشد خطی ندارد؛ بنابراین، یک مرحله تان (Tanner stage) خاص و سن استخوانی نباید به‌عنوان لازمه جراحی در نظر گرفته شود. دیگر چاقی سندرمی، تأخیر رشدی، طیف اوتیسم یا سابقه تروما در نوجوانان موانع جراحی متابولیک و باریاتریک محسوب نمی‌شوند.
درمان بیماری‌های دیگر با جراحی باریاتریک
تعویض مفصل
چاقی دلیل نتایج نامطلوب پس از تعویض کامل مفصل است، به‌طوری‌که برخی از انجمن‌های جراحی ارتوپدی تعویض مفصل ران و زانو در افراد با شاخص توده بدنی بالاتر از ۴۰ را منع می‌کنند. علاوه بر چالش فنی انجام جراحی ارتوپدی بر روی افراد مبتلابه چاقی شدید، بیماران چاقی که تحت عمل تعویض مفصل قرار می‌گیرند، در معرض خطر بستری مجدد در بیمارستان و عوارض جراحی مانند عفونت زخم و ترومبوز ورید عمقی هستند.
گزارش‌هایی مبنی بر این وجود دارد که انجام جراحی متابولیک و باریاتریک دو سال قبل از جراحی مفصل می‌تواند پلی برای اثربخشی تعویض کامل مفصل در افراد دچار چاقی درجه 2 و 3 باشد. در یک مطالعه بر روی جانبازان مبتلابه استئوآرتریت به‌طور متوسط بین جراحی متابولیک و باریاتریک و جراحی تعویض مفصل یا جراحی ستون فقرات کمری در بیماران مبتلابه استئوآرتریت ۳۵ ماه فاصله زمانی وجود داشت. انجام جراحی متابولیک و باریاتریک قبل از تعویض مفصل زانو و مفصل ران باعث کاهش زمان عمل، طول مدت بستری در بیمارستان و عوارض زودرس بعد از عمل شد. میزان عوارض درازمدت مربوط به مفاصل تفاوت معناداری نداشتند.
در یک کار آزمایی بالینی تصادفی بر روی ۸۲ بیمار مبتلابه چاقی و استئوآرتریت ، ۴۱ بیمار به‌طور تصادفی ۱۲ ماه قبل از تعویض مفصل زانو (TKA) تحت جراحی حلقه گذاری قابل تنظیم معده قرار گرفتند و ۴۱ بیمار قبل از تعویض مفصل زانو به‌طور تصادفی تحت درمان با کنترل وزن غیر جراحی قرار گرفتند. در پیگیری عادی دوساله پس از تعویض مفصل زانو، 6.14 درصد از بیماران در گروه جراحی متابولیک و باریاتریک متحمل نتیجه اولیه عوارض کامپوزیت شدند درحالی‌که 6.36 درصد از بیماران در گروه کنترل (غیر جراحی متابولیک و باریاتریک) دچار چنین عوارضی شدند (تفاوت ۲۲ درصد،02/0=p). جالب است که 3.29 درصد از افراد گروه جراحی متابولیک و باریاتریک به دلیل بهبود علائم پس از کاهش وزن دیگر تعویض مفصل زانو را انجام ندادند درحالی‌که این اتفاق برای 9.4 درصد از افراد گروه کنترل رخ داد.
ترمیم فتق دیواره شکم
چاقی عامل خطر فتق شکمی است. چاقی خطر اختلال در بهبود زخم، عفونت‌های موضعی و سیستماتیک و دیگر عوارض پس از ترمیم فتق را افزایش می‌دهد و خطر عود را افزایش می‌دهد. در جمعیت مبتلابه چاقی علاوه بر حجم بیشتر بافت نرم زیر جلدی، فتق در دیواره شکم امکان بزرگ‌تر شدن دارد و درمان این بیماران را پیچیده‌تر می‌سازد. درحالی‌که زمان‌بندی انجام جراحی متابولیک و باریاتریک نسبت به ترمیم فتق همچنان بحث‌برانگیز است، شواهد حاکی از آن است که بیماران مبتلابه فتق بزرگ و مزمن شکمی از کاهش وزن قابل‌توجه در ابتدا به‌عنوان روش مرحله‌به‌مرحله برای ترمیم قطعی فتق بهره می‌برند؛ بنابراین، در بیماران مبتلابه چاقی و فتق دیواره شکم که نیازمند ترمیم انتخابی هستند، جراحی متابولیک و باریاتریک باید ابتدا به‌عنوان عامل کاهش وزن قابل‌توجه در نظر گرفته شود و درنتیجه میزان عوارض مرتبط با ترمیم فتق را کاهش داده و دوام ترمیم را افزایش دهد.
پیوند عضو
چاقی درجه 3 با نارسایی ارگان‌های داخلی بدن در ارتباط است و ممکن است امکان پیوند عضو برای بیمار مبتلابه چاقی را کاهش دهد، زیرا چاقی در افرادی که به دلیل نارسایی شدید ارگان داخلی بدن مثل کبد و کلیه، پیوند عضو انجام داده‌اند، باعث رد پیوند می‌شود و چالش‌های فنی خاصی را در طول عمل جراحی ایجاد می‌کند. در مقابل، جراحی متابولیک و باریاتریک به‌عنوان گزینه‌ای برای بیماران مبتلابه نارسایی ارگان‌های داخلی بدن نادیده گرفته می‌شود. بااین‌حال، جراحی متابولیک و باریاتریک در بیماران مبتلابه نارسایی ارگان‌های داخلی بدن به‌عنوان راهی برای افزایش شانس آنها برای پیوند تشریح شده است.
بیماران مبتلابه نارسایی ارگان‌های داخلی بدن می‌توانند به کاهش وزن معناداری دست یابند و شانس خود را برای دریافت پیوند عضو افزایش دهند. مطالعات نشان می‌دهد که بیش از ۵۰ درصد از بیماران مبتلابه بیماری کلیوی حاد (ESRD) و چاقی مرضی در عرض ۵ سال پس از جراحی متابولیک و باریاتریک در لیست پیوند کلیه قرار می‌گیرند. به‌طور مشابه، نشان داده شد که جراحی متابولیک و باریاتریک پل امن و اثربخش برای پیوند کبد در بیماران منتخبی است که در صورت عدم انجام جراحی متابولیک و باریاتریک برای پیوند کبد مناسب نبودند. جراحی متابولیک و باریاتریک شانس بیمار برای نامزدی پیوند قلب را نیز افرایش می‌دهد و بعضی از بیماران بهبود قابل‌توجه در نسبت تخلیه بطن چپ بعد از عمل جراحی و عدم نیاز به پیوند را گزارش دادند. نشان داده شد که جراحی متابولیک و باریاتریک در بیماران مبتلابه نارسایی قلبی و دستگاه کمک بطن چپ (LVAD) ایمن و مؤثر است. مک الدری (McElderry) و همکاران در مطالعه ۲۷۹۸ بیماری که تحت کاشت دستگاه کمک بطن قرار گرفتند، نشان دادند که سابقه جراحی متابولیک و باریاتریک قبلی در مقایسه با عدم جراحی متابولیک و باریاتریک بیماران احتمال پیوند قلب در پیگیری را سه برابر افزایش می‌دهد.
جراحی متابولیک و باریاتریک در بیماران پرخطر
شاخص توده بدنی بالاتر از 60
در مورد بهترین عمل برای افراد با شاخص توده بدنی بالا هیچ اجماعی وجود ندارد، اما کارایی و ایمنی جراحی متابولیک و باریاتریک در این جمعیت ثابت‌شده است. به‌طورکلی، با افزایش شاخص توده بدنی خطر مرگ‌ومیر افزایش می‌یابد و در مطالعات قدیمی‌تر شاخص توده بدنی بالاتر از ۵۰ با افزایش خطر جراحی مرتبط است.
افراد با شاخص توده بدنی بالاتر از ۶۰ ریسک جراحی بسیار بالایی دارند زیرا در این بیماران بار بیماری‌های مرتبط با چاقی بیشتر است و آناتومی چالش‌برانگیزتری دارند که بعضی از مطالعات نشان دادند منجر به زمان عمل طولانی‌تر، میزان مرگ‌ومیر بیشتر در حین عمل و بستری طولانی‌تر در بیمارستان می‌شود. هرچند بعضی دیگر از مطالعات نتوانستند ازلحاظ عوارض حین عمل و طول مدت عمل، مدت بستری، مرگ‌ومیر ظرف سی روز یا نتایج طولانی‌مدت پس از جراحی متابولیک و باریاتریک در افراد با شاخص توده بدنی بیشتر از ۶۰ و افراد با شاخص توده بدنی کمتر از ۶۰ به تفاوت معناداری دست یابند. علاوه بر این، مطالعات نشان داده‌اند که می‌توان به‌طور ایمن جراحی متابولیک و باریاتریک را بر روی بیماران با شاخص توده بدنی بالاتر از ۷۰ انجام داد؛ بنابراین، جراحی متابولیک و باریاتریک باید به‌عنوان روش برتر برای کاهش وزن قابل‌توجه بالینی در بیماران با شاخص توده بدنی بسیار بالا در نظر گرفته شود.
سیروز و جراحی باریاتریک
چاقی عامل خطر مهم برای ابتلا به بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD)، استئاتوهپاتیت غیرالکلی (NASH) و سیروز ناشی از آن است. درعین‌حال، چاقی ریسک تحلیل کبد در بیماران مبتلابه سیروز را سه برابر افزایش می‌دهد. جراحی متابولیک و باریاتریک علاوه بر کاهش وزن قابل‌توجه و دائمی با بهبود بافت شناختی استئاتوهپاتیت غیرالکلی و پسرفت فیبروز در موارد اولیه، منجر به کاهش خطر سرطان کبد می‌شود. علاوه بر این، جراحی متابولیک و باریاتریک خطر پیشرفت استئاتوهپاتیت غیرالکلی به سیروز را ۸۸ درصد کاهش می‌دهد.
بیماران مبتلابه چاقی مفرط و سیروز پس از جراحی متابولیک و باریاتریک در معرض خطر مرگ‌ومیر بیشتری هستند، اما این خطر جزئی است (۱ درصد) و جراحی متابولیک و باریاتریک برای این بیماران مزایای قابل‌توجهی دارد. داده‌های معنادار کمی در خصوص نتایج جراحی برای بیماران مبتلابه پرفشاری ورید بابت وجود دارد. برای اطمینان از بهترین نتایج، انتخاب دقیق بیمار و در نظر گرفتن انتخاب عمل جراحی حائز اهمیت است.
این مطلب ادامه دارد و به زودی بروزرسانی می‌شود…
سلام و خسته نباشید خدمت تیم پزشکی دلسوز و حاذق که واقعا برای من سنگ تموم گذاشتید. همیشه دعاتون می کنم و امیدوارم که همیشه موفق و تندرست باشید.